sábado, 19 de junio de 2010

ANAMNESIS
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno
Edad: 25 Años
Estado Civil: Soltero
Fecha de Int.: 25/06/1998
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria a los 21 años y cirugía plástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Antecedentes familiares
No tiene.
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Función psicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura:38ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.
TCS y ganglios.
El TCS se halla distribuido tipo feminoide. No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía plástica.
Facie compósita.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
EXAMEN FÍSICO:
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: claro pulmonar. Excursión de bases 4 cm.
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: presentes, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticos. No se auscultan ruidos sobre Agregados.
Abdomen Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg positivo.
Génito urinario
Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades
Diagnóstico presuntivo
Apendicitis aguda
Apéndice Vermicular
Cuadro clínico y Diagnóstico:
El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la siguiente: dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en la fosa ilíaca derecha y fiebre. Cuando el orden de aparición de estos síntomas es diferente debe reconsiderarse el diagnóstico. El dolor es el síntoma más constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 días previos. En forma característica el dolor aparece por la noche, en general en el epigastrio o la región periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilíaca derecha. Es un dolor continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulación y no cede al emitir ventosidades ni tras el vómito. Puede tener exacerbaciones cólicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilíaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiación testicular. El origen del dolor es la distensión de la luz apendicular. Una mejoría brusca del dolor suele indicar perforación del órgano. Al palpar el abdomen se aprecia dolor a la presión profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la pared abdominal en la fosa ilíaca derecha. No obstante, la aparición de rigidez parietal, inconstante, demuestra ya la existencia de irritación del peritoneo parietal (peritonitis localizada), con lesiones apendiculares avanzadas. No hay que esperar la aparición de rigidez parietal para establecer el diagnóstico. El punto de máximo dolor a la presión se sitúa en el punto medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, límite entre los tercios derecho y medio de la línea interespinal superior. El signo de la descompresión dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritación peritoneal. Con frecuencia puede observarse una ligera flexión de la cadera por irritación del músculo psoasilíaco. La extensión de la extremidad inferior derecha provoca intenso dolor. Asimismo, la rotación interna del muslo con la pierna flexionada puede desencadenar dolor, por irritación del músculo obturador. Puede existir hiperestesia cutánea en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El tacto rectal, que debe realizarse siempre, permite confirmar la existencia de dolor a la presión del fondo de saco peritoneal del lado derecho, y a menudo la maniobra de San-Martino (distensión del esfínter anal) permite precisar la localización del dolor y la contractura abdominal. Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan anorexia, náuseas y vómitos. El vómito no mejora la sensación nauseosa ni el dolor abdominal. La fiebre no es muy alta (37,5-38,5 °C). La aparición desde el inicio de fiebre elevada y escalofríos debe hacer pensar en otro diagnóstico (p. ej., pielonefritis) o en perforación apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todavía se halla sólo discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de más de 1 °C con la temperatura rectal (disociación axilorrectal).
La localización del apéndice y la edad del paciente pueden alterar sustancialmente el cuadro clínico descrito. En los casos de apéndice de localización retrocecal o retroileal, el dolor abdominal puede ser poco intenso, no se produce la secuencia de localización epigástrica inicial y posterior irradiación a la fosa ilíaca derecha y aun en presencia de lesiones avanzadas no se observa rigidez parietal. Con frecuencia existen síntomas urinarios (polaquiuria), por irritación directa del uréter. En las apendicitis pélvicas el dolor suele ser intenso en el hipogastrio y, en ocasiones, en el cuadrante inferior izquierdo. Puede existir tenesmo rectal y vesical, y la rigidez parietal suele estar ausente. En los ancianos, el dolor es poco intenso, la fiebre a menudo está ausente y apenas se observa rigidez parietal, lo que puede determinar que su diagnóstico sea muy tardío. En el embarazo, el desplazamiento del ciego hacia arriba puede motivar que el dolor a la palpación sea más intenso en el vacío o en la región subcostal derechos. Existen formas graves en las que se produce una destrucción gangrenosa rápida del apéndice, con peritonitis difusa por perforación en sólo 8-24 h. La presencia de escalofríos, taquicardia intensa, rigidez abdominal y leucocitosis acusada debe alertar sobre la gravedad de la situación. Si al cabo de 48 h de la aparición del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrón apendicular, formado por el apéndice afecto al que se adhiere el epiplón y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fácilmente como una tumoración redondeada en la fosa ilíaca derecha. En este momento no debe indicarse la laparotomía. El reposo en cama y los antibióticos ayudan a resolver el proceso. La aparición, en esta fase, de fiebre alta, escalofríos y aumento del dolor abdominal, junto a la reaparición de signos de irritación peritoneal, deben hacer sospechar la abscedación del plastrón, que se confirmará mediante radiología abdominal directa y/o ecografía. Si ello sucede, el absceso debe drenarse quirúrgicamente, sin intentar practicar la apendicectomía, que deberá realizarse una vez resuelto el absceso. Si éste no es drenado, puede abrirse a la cavidad peritoneal y provocar una peritonitis secundaria y GASTROENTEROLOGÍA sepsis. La pileflebitis es, en estos casos, una complicación posible; la aparición de ictericia, fiebre elevada y escalofríos intensos debe hacer pensar en esta rara posibilidad. Por último, el plastrón apendicular puede organizarse y ocasionar la aparición de un verdadero tumor inflamatorio, que engloba el ciego, el epiplón, el apéndice y asas intestinales. Suele manifestarse por sintomatología suboclusiva y detectarse por la palpación de una masa dura en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios radiológicos (enema opaco, enteroclisis) permiten identificar, la mayoría de las veces, la naturaleza del tumor. La práctica de hemicolectomía derecha en estos casos es la técnica quirúrgica de elección. En algunos casos el primer ataque de apendicitis puede resolverse espontáneamente, para reaparecer más tarde (apendicitis crónica recidivante). Ésta es la única forma clínica de la mal llamada "apendicitis crónica". Las únicas formas verdaderas de apendicitis crónica las producen los granulomas tuberculosos, amebianos o actinomicóticos o son secundarias a enfermedad de Crohn apendicular. Las exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnóstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda, disminución del número de eosinófilos y linfopenia. La velocidad de sedimentación globular, contrariamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios próximos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. La radiología abdominal directa puede ser de gran ayuda en casos de duda diagnóstica, pero debe recordarse que la historia clínica y los hallazgos de la exploración física suelen ser suficientes para que el médico avezado establezca el diagnóstico. La participación del íleon terminal y del ciego en el proceso inflamatorio originan un aumento de la secreción intestinal hacia la luz, lo que a menudo determina la aparición de pequeños niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su observación eleva la probabilidad diagnóstica al 80-90%. No obstante pueden observarse en casos de anexitis, diverticulitis y en otros procesos. La presencia de un coprolito se observa en el 8-10% de las apendicitis agudas. El hallazgo de un cálculo apendicular en presencia de síntomas se asocia con frecuencia a apendicitis gangrenosa o perforada. La existencia de gas en la luz apendicular, con el apéndice en posición correcta, denota infección por gérmenes productores de gas y es signo de apendicitis gangrenosa. Cuando el apéndice está en posición subhepática, puede contener gas en su luz, aun en condiciones de normalidad.
En ocasiones, un asa ileal puede quedar fijada y/o torsionada por el flemón apendicular, ocasionando un patrón radiológico de íleo mecánico, que simula una obstrucción mecánica del intestino delgado. El examen radiológico mediante enema opaco puede mostrar irregularidades del fondo cecal que contribuyen en casos necesarios a establecer el diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con linfadenitis mesentérica, procesos del tracto urogenital, ileítis de diversa etiología, divertículo de Meckel e, incluso, con procesos supradiafragmáticos (neumonía) y en-fermedades sistémicas. La linfadenitis mesentérica se observa en la infancia y la adolescencia; las náuseas y los vómitos suelen preceder al dolor y la fiebre es por lo general elevada (38,5-39,5 °C). En las pielitis y pielonefritis, la fiebre alta y los escalofríos suelen aparecer al inicio del cuadro y el dolor irradia a la zona lumbar. Con frecuencia hay disuria y polaquiuria. En las salpingitis agudas, la fiebre es también elevada, el dolor es más difuso, con frecuencia bilateral, y suele aparecer leucorrea abundante. La torsión de un quiste de ovario suele ser afebril, causa un dolor muy intenso, con frecuencia se asocia a hipotensión mantenida y muchas veces puede palparse una tumoración renitente y redondeada en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor en la mitad de ciclo causado por la rotura de un folículo ovárico, durante la ovulación, puede ser bastante intenso y acompañarse de fiebre y leucocitosis. Los síntomas suelen remitir espontáneamente en 24 h. La rotura de un embarazo ectópico puede ocasionar dolor abdominal intenso y fiebre; el shock y la anemia aguda orientarán el diagnóstico. La ileítis por Yersinia enterocolitica puede provocar un cuadro abdominal indistinguible del de la apendicitis. Con frecuencia existen poliartralgias, eritema nudoso o dolores musculares, que ayudan en el diagnóstico diferencial. Un cuadro similar puede aparecer en la ileítis terminal aguda por enfermedad de Crohn. En caso de duda debe recurrirse a la laparotomía. La diverticulitis de Meckel puede originar un cuadro clínico idéntico a la apendicitis. Suele aparecer en niños, entre los 5 y los 15 años. El dolor puede ser más central, dato que, junto a la edad del paciente, puede orientar el diagnóstico, que debe confirmarse mediante la administración de contraste baritado por vía oral. El divertículo de Meckel se localiza habitualmente en el borde antimesentérico del íleon, a unos 80-100 cm de la válvula ileocecal. Aparte la diverticulitis, puede originar otras complicaciones, como hemorragia (con frecuencia contiene mucosa gástrica ectópica, que puede ulcerarse), perforación u obstrucción intestinal secundaria a invaginación. Las neumonías de la base pulmonar derecha y el dolor abdominal que se presentan en enfermedades sistémicas (tabes dorsal, saturnismo, vasculitis sistémica) pueden asimismo, en ocasiones, simular una apendicitis aguda.
Tratamiento:
Una vez realizado el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicectomía sin demoras. Estos pacientes no requieren de una preparación especial. Se efectúa un estudio prequirúrgico mínimo, que consiste en Rx de tórax, electrocardiograma y valoración cardiológica, análisis de laboratorio (hematócrito, urea, glucemia y recuento de glóbulos blancos). El tratamiento antibiótico no está indicado. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, la cual se basa en una sola dosis de antibiótico una hora antes de la cirugía. Si los hallazgos operatorios muestran infección fuera de los límites del apéndice, se instaura tratamiento antibiótico en el postoperatorio.
En la actualidad, la resección del apéndice se puede hacer por vía abierta, o por vía laparoscópica. Cualquiera que sea la vía utilizada los pasos son similares.
Ligadura y sección del mesoapéndice que incluye la arteria apendicular.
Sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular. En los casos en que se identifique la base del apéndice, pero la punta está adherida y no es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectomía retrograda. Con esta técnica se secciona primero la base del apéndice y luego se liga el mesoapéndice avanzando desde la base hacia la punta

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